Перитонеальный диализ (ПД) — еще один из методов де-токсикации; под термином ПД подразумевается транспорт воды и растворенных в ней веществ через естественную мембрану — брюшину. В основе процессов ПД лежат диффузия — перемещение метаболитов и БАВ из капилляров в диализный раствор, абсорбция различных веществ в лимфатическую систему и ультрафильтрация, образующаяся за счет использования гиперосмолярных растворов для ПД. Для такого вида лечения основное значение имеет эффективная площадь поверхности перитонеальной мембраны. Перитонеальный диализ наиболее подходит для больных с хронической почечной недостаточностью, а также для детей (включая новорожденных).

Плазмообмен (плазмоферез и плазмофильтрация) также рассматриваются в контексте возможности коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Бесспорно, основными показаниями для проведения плазмообмена являются (Hart G.K., 1990):
• тяжелая коагулопатия как проявление ДВС-синдрома;
• печеночная недостаточность различной этиологии;
• гемолиз;
• рабдомиолиз;
• острые отравления.
Для ситуаций, сопровождающихся массивным цитолизом (посттрансфузионные конфликты, клостридиальный сепсис и т.д.), целесообразным следует считать превентивное применение плазмофереза в ранние сроки болезни, когда еще нет необратимых изменений внутренних органов. Проводимое вслед за плазмоферезом лечение ГФ/ГДФ позволяет купировать последствия цитолиза и ускорить реверсию полиорганной дисфункции. Достаточно прочные позиции плазмоферез занимает в лечении больных с системными заболеваниями и различной неврологической патологией. При коэффициенте просеивания, равном единице, в процессе плазмофильтрации хорошо элиминируются С-ре-активный протеин, гаптоглобин, С3-фрагмент комплемента, α1-антитрипсин, а также такие медиаторы воспаления, как IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов при плазмообмене дает возможность вернуть больному плазму, но уже очищенную от патогенных веществ, уменьшая таким образом риск контаминации, связанный с применением чужеродных белков, и снижая стоимость затрат на проведение процедуры. При необходимости плазмообмен может быть дополнен любым из методов ЗПТ.

Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС) была разработана для селективного удаления мелко- и среднемолекулярных веществ и имитирует детоксика-ционную функцию печени. В процессе проведения такой терапии используют все три способа массопереноса (диффузию, конвекцию, адсорбцию). Основную роль при этом играет альбум иновый диализ (Mitzner S. et al., 2001). На данном этапе развития единственным показанием для прим енения МАРСа является печеночная недостаточность, в основном с целью подготовки больного к трансплантации печени.

Гемосорбция (ГС) основана на трех компонентах: адсорбции + абсорбции + йонообмена. Основное применение — острые отравления в первые 24 ч. Эффективность различных сорбентов не доказана, особенно у больных с сепсисом и септическим шоком.

Ограничения и противопоказания при проведении различных методов ЭКОК являются общими.
Ограничения:
• гемодинамическая нестабильность в большей степени имеет значение для процедур, проводимых со спонтанной артериовенозной перфузией;
• массивные повреждения кожных покровов (ожоги, трофические нарушения мягких тканей, распространенный нейродермит и др.); инфекция кожи и мягких тканей в проекции крупных сосудов; распространенный атеросклероз и кальциноз сосудов препятствуют созданию сосудистого доступа;
• тяжелая коагулопатия сопровождается массивными наружными и внутренними гематомами и кровотечениями в области пункции и катетеризации сосудов, которые не только осложняют состояние больного, но и могут привести к летальному исходу при отсутствии своевременной диагностики.

Противопоказания:
• неразрешенная хирургическая ситуация;
• неконтролируемое наружное и внутреннее кровотечение;
• тяжелая степень дегидратации;
• алиментарное истощение (кахексия);
• агональное состояние больного.
Лишь в отдельных случаях методы ЗПТ могут быть использованы при наличии острой хирургической патологии только параллельно с общим комплексом лечебных мероприятий в течение 2—4 ч, времени, отведенного для предоперационной подготовки. Показаниями для начала терапии будут являться отек легких и гиперкалиемия при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Такого короткого периода времени вполне достаточно для компенсации вышеназванных нарушений гомеостаза.
Принятие решения для начала лечения с использованием методов ЭКОК или отказ от него зависят от многих причин, включая клинико-лабораторные и инструментальные данные, течение основной патологии, возможность хирургического решения проблемы, сопутствующую патологию и факторы риска. Возраст пациента не является ограничением для проведения любого метода ЭКОК.

С целью профилактики гемотрансфузионных реакций необходимо ознакомиться с инструкцией по переливанию крови и ее компонентов (приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002).
• Показаний для переливания цельной крови нет (компоненты).
• Переливание компонентов должно рассматриваться как трансплантация чужого органа, не являющаяся безопасной для реципиента.
• Лечение острой кровопотери объемом до 30% ОЦК осуществляется только инфузией кристаллоидов и коллоидов в объеме 200—300% от кровопотери. Трансфузия компонентов крови противопоказана.
• Показанием для начала трансфузионной терапии (эритросреды) служит анемия (помнить о всех видах ос-модилюции!) с показателями крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери — 30—40% ОЦК.
• Переливание СЗП показаны только для восполнения плазменных факторов свертывания.

Признаки трансфузии несовместимой крови во время операции:
• артериальная гипотензия;
• тахикардия;
• кровоточивость тканей;
• уртикарная сыпь;
• в дальнейшем развитие желтухи и олигоурии у 5—10% больных;
• появление свободного гемоглобина в плазме.
Во избежание развития гемотрансфузионной реакции:
• строго соблюдать инструкцию по переливанию крови и ее компонентов, утвержденную МЗ РФ № 363 от 25.11.2002. Обязательно определить группу крови донора и реципиента;
• необходим о провести тест на совм естим ость крови донора и реципиента до гемотрансфузии. При подозрении на гемотрансфузионную реакцию необходимо:
— немедленно прекратить гемотрансфузию;
— направить переливаемую кровь и кровь больного в лабораторию для исследования.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить:
• с анафилактической реакцией на другие лекарственные препараты;
• с острой гемолитической анемией;
• с инфекционно-токсическим шоком.

• Немедленно прекратить гемотрансфузию.
• Применить большие дозы преднизолона для остановки реакции антиген—антитело.
• Быстрая инфузия коллоидных растворов (полиглюкин) или маннита.
• Увеличение вдыхаемой концентрации кислорода для коррекции артериальной гипоксемии.
• Форсировать диурез введением маннита (10% раствор в объеме 500 мл) или фуросемида 100 мг.
• Коррекция нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса.
• При развитии ДВС-синдрома — инфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.

Диагностика:
• гипертермия;
• повышенное потоотделение.
Терапия:
• прекратить гематотрансфузию;
• жаропонижающие препараты;
• инфузионная терапия.