При отсутствии фильтрационных методов лечения у критически тяжелых больных возможно проведение ГД при соблюдении следующих требований (Schortgen F. et al., 2000):
• использования диализного концентрата с бикарбонат-ным буферным основанием и диализаторов с высоко-биосовместимой мембраной;
• низкого фильтрационного числа или ГД без ультрафильтрации, что позволит избежать усугубления гипо-тензии;
• применения охлажденного диализирующего раствора, что способствует снижению температуры тела больного и увеличению общего периферического сопротивления;
• удлинения диализного времени вплоть до гемодиализа в постоянном режиме.

Перитонеальный диализ (ПД) — еще один из методов де-токсикации; под термином ПД подразумевается транспорт воды и растворенных в ней веществ через естественную мембрану — брюшину. В основе процессов ПД лежат диффузия — перемещение метаболитов и БАВ из капилляров в диализный раствор, абсорбция различных веществ в лимфатическую систему и ультрафильтрация, образующаяся за счет использования гиперосмолярных растворов для ПД. Для такого вида лечения основное значение имеет эффективная площадь поверхности перитонеальной мембраны. Перитонеальный диализ наиболее подходит для больных с хронической почечной недостаточностью, а также для детей (включая новорожденных).

Плазмообмен (плазмоферез и плазмофильтрация) также рассматриваются в контексте возможности коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Бесспорно, основными показаниями для проведения плазмообмена являются (Hart G.K., 1990):
• тяжелая коагулопатия как проявление ДВС-синдрома;
• печеночная недостаточность различной этиологии;
• гемолиз;
• рабдомиолиз;
• острые отравления.
Для ситуаций, сопровождающихся массивным цитолизом (посттрансфузионные конфликты, клостридиальный сепсис и т.д.), целесообразным следует считать превентивное применение плазмофереза в ранние сроки болезни, когда еще нет необратимых изменений внутренних органов. Проводимое вслед за плазмоферезом лечение ГФ/ГДФ позволяет купировать последствия цитолиза и ускорить реверсию полиорганной дисфункции. Достаточно прочные позиции плазмоферез занимает в лечении больных с системными заболеваниями и различной неврологической патологией. При коэффициенте просеивания, равном единице, в процессе плазмофильтрации хорошо элиминируются С-ре-активный протеин, гаптоглобин, С3-фрагмент комплемента, α1-антитрипсин, а также такие медиаторы воспаления, как IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов при плазмообмене дает возможность вернуть больному плазму, но уже очищенную от патогенных веществ, уменьшая таким образом риск контаминации, связанный с применением чужеродных белков, и снижая стоимость затрат на проведение процедуры. При необходимости плазмообмен может быть дополнен любым из методов ЗПТ.

Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС) была разработана для селективного удаления мелко- и среднемолекулярных веществ и имитирует детоксика-ционную функцию печени. В процессе проведения такой терапии используют все три способа массопереноса (диффузию, конвекцию, адсорбцию). Основную роль при этом играет альбум иновый диализ (Mitzner S. et al., 2001). На данном этапе развития единственным показанием для прим енения МАРСа является печеночная недостаточность, в основном с целью подготовки больного к трансплантации печени.

Гемосорбция (ГС) основана на трех компонентах: адсорбции + абсорбции + йонообмена. Основное применение — острые отравления в первые 24 ч. Эффективность различных сорбентов не доказана, особенно у больных с сепсисом и септическим шоком.

Ограничения и противопоказания при проведении различных методов ЭКОК являются общими.
Ограничения:
• гемодинамическая нестабильность в большей степени имеет значение для процедур, проводимых со спонтанной артериовенозной перфузией;
• массивные повреждения кожных покровов (ожоги, трофические нарушения мягких тканей, распространенный нейродермит и др.); инфекция кожи и мягких тканей в проекции крупных сосудов; распространенный атеросклероз и кальциноз сосудов препятствуют созданию сосудистого доступа;
• тяжелая коагулопатия сопровождается массивными наружными и внутренними гематомами и кровотечениями в области пункции и катетеризации сосудов, которые не только осложняют состояние больного, но и могут привести к летальному исходу при отсутствии своевременной диагностики.

Противопоказания:
• неразрешенная хирургическая ситуация;
• неконтролируемое наружное и внутреннее кровотечение;
• тяжелая степень дегидратации;
• алиментарное истощение (кахексия);
• агональное состояние больного.
Лишь в отдельных случаях методы ЗПТ могут быть использованы при наличии острой хирургической патологии только параллельно с общим комплексом лечебных мероприятий в течение 2—4 ч, времени, отведенного для предоперационной подготовки. Показаниями для начала терапии будут являться отек легких и гиперкалиемия при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Такого короткого периода времени вполне достаточно для компенсации вышеназванных нарушений гомеостаза.
Принятие решения для начала лечения с использованием методов ЭКОК или отказ от него зависят от многих причин, включая клинико-лабораторные и инструментальные данные, течение основной патологии, возможность хирургического решения проблемы, сопутствующую патологию и факторы риска. Возраст пациента не является ограничением для проведения любого метода ЭКОК.

У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком абсолютным показанием будет проведение ГФ/ГДФ в постоянном режиме, в крайнем случае — полупродленном, так как наличие нестабильной гемодинамики, нарушений газообмена и метаболизма делает коротковременное лечение в интермиттирующем режиме несовместимым с общим состоянием пациента. Постоянное лечение позволяет:
• избежать опасной жидкостной перегрузки, возникающей обычно в период между интермиттирующими процедурами;
• исключить обострение эндотоксем ии и приспособить скорость очищения крови к условиям гемодинамики и метаболизма у больных с грубыми органными нарушениями;
• уменьшить до минимума риск осложнений, связанный с экстракорпоральной перфузией и антикоагуляцией;
• сделать возможной большеобъемную инфузионно-транс-фузионную терапию и высококалорийное питание без ограничения вводимого аминоазота (1,5—2 г/кг).
При стабилизации состояния больного лечение может быть продолжено в интермиттирующем режиме в виде ГД.

Факторы, определяющие выбор метода диализной терапии: • особенности больного:
— остаточная функция почек;
— состояние сердечно-сосудистой системы;
— состояние функции легких;
— волемический статус;
— жидкостная нагрузка;
— хирургическое вмешательство;
— коагулопатия;
— кровотечение;
— сепсис;
— нарушения питания;
— диабет;
— травм а;
— медикаментозная терапия предшествующего заболевания;
• основные параметры заместительной почечной терапии, выбор которых зависит от состояния больного:
— метод заместительной почечной терапии;
— характеристика мембраны (материал, площадь);
— коэффициент УФ;
— состав диализата или замещающего раствора;
— объемная скорость кровотока, диализирующего и замещающего растворов;
— продолжительность и частота процедур;
— сосудистый доступ;
— метод антикоагуляции.
В зависимости от продолжительности лечебного воздействия все методы можно разделить на три группы:
• интермиттирующее (периодическое) лечение — короткие процедуры с определенным интервалом времени;
• полупродленное лечение — длительность процедуры может достигать 8—24 ч с последующим перерывом;
• постоянное (продленное) лечение проводится без перерыва на протяжении нескольких суток.
По способу перфузии методы делятся на проводимые с веновенозной насосной перфузией и артериовенозной спонтанной, или насосной, перфузией. Проведение ГФ/ГДФ/ГД в условиях спонтанной артериовенозной перфузии (в отличие от насосной веновенозной перфузии) позволяет продолжить лечение больного в операционной, не прерывая его при транспортировке.

При невозможности проведения ГФ в высокообъемном варианте клиренс процедуры может быть увеличен за счет комбинации способов массопереноса (конвекция + диффузия = гемодиафильтрация). В процессе проведения ГФ/ГДФ, особенно при большом объеме замещения, у 70% больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком выявлены стабилизация артериального давления и числа сердечных сокращений, увеличение сердечного индекса, индекса общего периферического сопротивления, улучшение работы правых и левых отделов сердца на фоне уменьшения или полной отмены инотропной поддержки. У 50—55% больных с респираторным дистресс-синдромом такая терапия способствует улучшению показателей газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения, но такая динамика отмечается лишь к третьим-четвертым суткам постоянного интенсивного лечения больного. Благоприятные эффекты ГФ/ГДФ основаны на элиминации различных метаболитов и БАВ, а также избытка жидкости из организма пациента.
При выборе метода ЗПТ и режима лечения у критически тяжелых больных акцент делается на следующие положения.